《加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》政策解读
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，近日，省政府办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（以下简称《实施方案》），现将文件有关内容解读如下。
一、出台背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，习近平总书记高度重视医保基金安全，多次就医保基金监管工作作出重要批示指示。近年来，通过建机制、夯基础、严监管、重打击，坚持飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。随着医保领域改革深入推进，异地就医的深入推进、DRG、DIP支付方式改革、门诊共济改革的实施等，在便民、利民、暖民的同时，也为基金监管工作提出新的挑战。亟需建立健全常态化监管的制度机制，坚决守住医保基金的安全底线。
为了加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，着力解决工作实践中突出难点问题，着眼构建长效机制，2023年5月27日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署。为贯彻落实《实施意见》，做实做细我省医保基金使用常态化监管，省医保局在深入基层医保部门和定点医疗机构调研的基础上，研究起草了我省《实施方案》，并征求相关专家和省医保基金监管工作领导小组成员单位意见进行修改完善。《实施方案》经省政府研究同意后，由省政府办公厅印发实施。
二、出台意义
《实施方案》是继河南省人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见》后出台的又一份针对医保基金监管的重要文件，开展医保基金使用常态化监管，是有效维护基金安全的重要举措，对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
三、主要内容
《实施方案》共分五部分21条。
第一部分：总体要求。要加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。
第二部分：开展常态化监管。从飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五个维度出发，以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化，有利于更好维护医保基金安全、合理、规范、高效使用。
第三部分：健全制度机制。从监管制度、跨部门协同监管、信用管理、异地就医监管和重大事项处置等五个方面着手，织密扎牢基金监管制度笼子，规范医保基金使用行为。
第四部分：压实工作责任。分别明确了医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府的监管责任，发挥部门职能和专业优势，形成规范使用医保基金齐抓共管的良好局面。
第五部分：强化组织保障。从加强组织实施、强化法治保障、严格责任追究、提升监管能力、做好教育引导五个方面着手，协力推进常态化监管落地落实。
四、重点政策举措
《实施方案》在全面贯彻国家《实施意见》的基础上，紧密结合省情实际，对开展常态化监管、健全制度机制、压实工作责任、强化组织保障等措施进行细化，增强了政策的可操作性，为提升医保基金监管效能提供有力支撑。主要有以下特点:
一是强化压实责任。《实施方案》进一步细化明确了行政部门的监管责任、医保经办机构的审核检查责任、定点医药机构自我管理的主体责任、行业部门的主管责任和地方政府的属地监管责任，推动形成齐抓共管的综合治理格局。
二是强化大数据赋能。面对当前监管形势，提出要依托省医保信息平台，强化智能监控和大数据监管应用，着重推行“互联网+”监管、行政检查和执法全流程指挥平台应用，加快实现全省智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”的智能监管系统建设，持续提升智能监控效能，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的数字技术防线。
三是强化调动内在动力。着眼真正实现“源头治理”，定点医药机构作为医保基金使用主体，强调其要把好医保基金使用的管理关口，特别是监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，通过开展自查自纠、信用承诺、选树正面典型，主动向社会公开医药费用信息等措施，自觉规范医药服务行为，从源头上杜绝各类违法违规问题发生。
四是强化协同监管。要求完善各级监管工作领导小组工作推进制度，充分发挥我省医保基金综合监管工作领导小组职能作用。依托我省“河南链+政务数据共享”线上平台，针对跨专业、跨部门、跨领域涉及医保基金使用的违法违规案件，要发挥医保、公安、财政、卫健、审计、药监等部门专业优势，运用大数据聚类分析和深度学习技术，加强类案研判和模型研发，及时发现和查处违法违规行为，形成齐抓共管、联合惩戒的高压态势。
五是强化法治保障。按照法治社会建设总体要求，将行政执法责任制、行政执法岗责体系建设、落实行政执法三项制度融入到常态化监管保障中，强调要深入贯彻服务型行政执法理念，充分发挥行政指导和医保协议管理作用，推行将行政相对人法律风险防控和医保智能监控系统、医院信息管理系统应用相结合的新型监管模式，引导定点医药机构依法、依规、合理使用医保基金。
